【2016年CSCO-长白肿瘤高峰论坛】肺癌专题报道(下)
2016年7月15~17日,由中国临床肿瘤学会(CSCO)、中国抗癌协会肺癌专业委员会、CSCO小细胞肺癌专业委员会、吉林省医学会肿瘤专业委员会、吉林省抗癌协会、吉林省肿瘤医院等单位联合举办的CSCO-长白肿瘤高峰论坛在吉林省长春市召开。大会主席、吉林省肿瘤医院院长、CSCO副理事长、CSCO小细胞肺癌专家委员会主任委员程颖教授介绍:“该论坛已从最初的继续教育项目发展成为当前高端的聚焦精准医疗的肿瘤学术会议,并且也从面向东北地区扩展到面向全国的肿瘤领域的工作者。同时,本次会议也开启了该系列会议下一个十年的发展,从本次会议开始已将其定位为CSCO的一个论坛,实现了从教育、交流到共同开展临床研究的跨越式发展,从区域的进步中映射出肿瘤学的发展。”
广东省人民医院吴一龙教授、周清教授、张绪超教授,上海市胸科医院韩宝惠教授、陆舜教授、傅小龙教授,山东省肿瘤医院于金明院士、中国医学科学院肿瘤医院王洁教授,解放军307医院刘晓晴教授,上海市肺科医院周彩存教授,天津市肿瘤医院王长利教授及吉林省肿瘤医院程颖教授,分别从肺癌的早期筛查、新一代测序(NGS)、靶向治疗(EGFR为靶点、ALK融合的靶向治疗及抗血管生成治疗)、免疫治疗、放疗等方面,阐述肺癌的精准诊疗,并对《CSCO早期非小细胞肺癌治疗指南》及《CSCO小细胞肺癌及晚期非小细胞肺癌治疗指南》进行了深度剖析和解读,编辑撷英呈送读者。
肺癌指南解读
今年4月发布的《CSCO原发性肺癌诊疗指南》,由肺癌方面13位专家根据我国肺癌的流行病学、病因学和患者临床特点,加入了我国人群临床研究的结果与进展,历时4个月撰写而成。该指南兼顾了我国地区发展的不平衡,基于各地资源及药物的可及性,将指南建议分为了基本策略及可选策略。
王长利教授针对指南中的Ⅰ、Ⅱ期NSCLC部分进行了解读,强调了早期NSCLC的可选策略及证据级别:
ⅠA、ⅠB期NSCLC的基本策略为解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术,可选策略包括:微创技术下的解剖性肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫术、参与手术及放射外科治疗的临床试验;
对于ⅠA、ⅠB期不适合手术的NSCLC患者,基本策略为立体定向放射治疗(SBRT)或立体定向消融放疗(SABR),可选策略为放射外科治疗等高级放疗技术;
对于ⅡA、ⅡB期适合手术的NSCLC患者,基本策略为解剖性肺切除(肺叶/全肺)+肺门纵隔淋巴结清扫术+含铂双药方案辅助化疗,可选策略为微创技术下的解剖性肺切除+肺门纵隔淋巴结清扫术+含铂双药方案辅助化疗;
对于ⅡA、ⅡB期不适合手术的NSCLC患者,基本策略为放疗。
程颖教授首先围绕以下几个关键问题对指南中晚期NSCLC及SCLC部分进行了解读:
1. Ⅳ期EGFR阳性NSCLC的策略
在EGFR TKI独占鳌头的当下,贝伐珠单抗能否有一席之地?作为一个具有10余年历史的“老药”,贝伐珠单抗仍是NSCLC的可选药物之一,但其必须与化疗药物“联合出击”,不能“单打独斗”;对于贝伐珠单抗与哪个化疗药物联合更好、最佳应用时机的选择、优势人群的选择等问题都仍有待进一步研究揭示;
如何提高EGFR TKI疗效,使其锦上添花?多药联合未必能“如虎添翼”,但研究证实TKI+化疗疗效小胜TKI单药,目前仍未解决的问题包括如何形成联合用药的“最佳拍档“、如何确定可从治疗获益的优势人群等,治疗模式及治疗药物的优化仍有待最佳答案。
面对EGFR TKI获得性耐药,怎么办?疾病进展后,应尽可能重复活检评估耐药基因;另外,动态检测有助于从治疗耐药到预防耐药发生的转化。
检测技术孰优孰劣?程教授认为,各检测方法孰优孰劣仍需验证,但检测技术的进步推动了肺癌精准诊疗进程,NGS技术开启了个体化治疗的新时代。
EGFR阳性NSCLC耐药后如何选择药物?三代EGFR TKI在获得性耐药患者中取得了显著疗效,其他靶点抑制剂也有效克服了耐药,是目前临床研究的热门领域。
2. Ⅳ期ALK阳性NSCLC的策略
ALK TKI耐药后应如何应对?可采用下一代ALK TKI克服耐药。目前研究证实,下一代ALK TKI治疗克唑替尼耐药的患者可获得显著生存
获益。由于不同的下一代ALK TKI作用的耐药靶点不同,因此,应尽可能重复活检明确耐药机制以指导治疗。
下一代ALK TKI可否直接作为一线治疗?J-ALEX研究已证实,下一代ALK TKI在一线治疗中“首战告捷”,在强强对抗中“旗开得胜”,但该研究能否得以重现,还有待证明。另外,通过合理“排兵布阵”和优化全程管理,或可实现驱动基因阳性NSCLC精准治疗的真正跨越。
3. Ⅳ期无驱动基因、非鳞癌NSCLC的治疗策略
治疗手段有限,如何提高疗效?维持治疗是无驱动基因、非鳞NSCLC患者进一步提高生存获益的有效策略,可选药物包括培美曲塞及贝伐珠单抗;对于中国人群而言,重组人血管内皮抑制素注射液联合含铂双药化疗方案也可作为非鳞NSCLC的一线可选治疗。
4. Ⅳ期无驱动基因、鳞癌NSCLC的治疗策略
靶向药物是否有效?SQUIRE研究和REVEL研究显示,虽然两个单抗药物仅能将患者总生存(OS)期平均延长了1.5个月,但对于十分渴求新治疗选择的肺鳞癌来说,仍是一个重大进步。
5. NSCLC三线治疗如何选择?
目前尚无明确推荐,鼓励患者参加临床研究,其中免疫靶向是目前最炙手可热的研究热点。
6. 局限性SCLC的治疗策略
是否需要胸部放疗?术后淋巴结阳性的患者需要术后放疗;胸部放疗是PS0~2局限期SCLC的可选策略。
是否需要PCI治疗?PCI获得局限性SCLC治疗的1类证据,剂量为25 Gy,2周内份10次完成;但由于在临床应用中仍存在争议,因此作为可选策略列在指南中。
7. 广泛期SCLC的治疗策略
指南将中将患者分为无脑转移无局部症状、有脑转移、无脑转移有局部症状三大分类进行建议,各分类中又根据患者PS评分和临床症状进行细分,给出了具有针对性的基本策略和可选策略。
8. SCLC的二线治疗如何制定?
含铂节拍联合化疗作为SCLC创新二线治疗模式取得突破,而抗体偶联药物是目前SCLC精准治疗的先锋,免疫靶向治疗也将大有可为。